Gotta
Aggiornamento in Medicina
Febuxostat ( Adenuric ) e Allopurinolo ( Zyloric ) sono terapie per abbassare l'urato usate per trattare i pazienti con gotta. A seguito delle preoccupazioni sulla sicurezza cardiovascolare di Febuxostat, l'Agenzia europea dei medicinali, EMA, ha raccomandato uno studio post-autorizzazione per valutare la sicurezza cardiovascolare di Febuxostat rispetto all'Allopurinolo.
È stato condotto uno studio di non-inferiorità prospettico, randomizzato, in aperto, con endpoint in cieco, di Febuxostat rispetto ad Allopurinolo in pazienti con gotta nel Regno Unito, Danimarca e Svezia. I pazienti idonei avevano 60 anni o più, ricevevano già Allopurinolo e presentavano almeno un fattore di rischio cardiovascolare aggiuntivo.
Sono stati esclusi coloro che avevano avuto infarto miocardico o ictus nei 6 mesi precedenti o che avevano grave insufficienza cardiaca congestizia o grave insufficienza renale.
Dopo una fase iniziale in cui la dose di Allopurinolo è stata ottimizzata per raggiungere una concentrazione sierica di urato inferiore a 0.357 mmol/l ( inferiore a 6 mg/dl ), i pazienti sono stati assegnati in modo casuale, stratificando in base a precedenti eventi cardiovascolari, a continuare con Allopurinolo alla dose ottimizzata o a iniziare Febuxostat a 80 mg/die, aumentando a 120 mg/die se necessario per raggiungere la concentrazione sierica di urato target.
L'esito primario era un composito di ospedalizzazione per infarto miocardico non-fatale o sindrome coronarica acuta positiva per i biomarcatori; ictus non-fatale; o morte cardiovascolare.
Dal 2011 al 2018, 6.128 pazienti ( età media 71.0 anni; 5.225 uomini, 85.3%; 903 donne, 14.7%; 2.046, 33.4%, con precedente malattia cardiovascolare ) sono stati arruolati e assegnati in modo casuale a ricevere Allopurinolo ( n=3.065 ) o Febuxostat ( n=3.063 ).
Entro la fine dello studio nel 2019, 189 pazienti ( 6.2% ) nel gruppo Febuxostat e 169 ( 5.5% ) nel gruppo Allopurinolo si sono ritirati dal follow-up.
Il tempo mediano di follow-up è stato di 1.467 giorni e il follow-up mediano durante il trattamento è stato di 1.324 giorni.
Per l'incidenza dell'endpoint primario, durante il trattamento, Febuxostat ( 172 pazienti, 1.72 eventi per 100 anni-paziente ) è risultato non-inferiore all'Allopurinolo ( 241 pazienti, 2.05 eventi per 100 anni-paziente; hazard ratio aggiustato, aHR=0.85, P minore di 0.0001 ).
Nel gruppo Febuxostat, 222 su 3.063 pazienti ( 7.2% ) sono morti e 1.720 su 3.001 ( 57.3% ) nel set di analisi di sicurezza hanno manifestato almeno un evento avverso grave ( con 23 eventi correlati al trattamento in 19 pazienti, 0.6% ).
Nel gruppo Allopurinolo, 263 su 3.065 pazienti ( 8.6% ) sono morti e 1.812 su 3.050 ( 59.4% ) hanno presentato uno o più eventi avversi gravi ( con 5 eventi correlati al trattamento in 5 pazienti, 0.2% ).
La terapia randomizzata è stata interrotta in 973 pazienti ( 32.4% ) nel gruppo Febuxostat e in 503 pazienti ( 16.5% ) nel gruppo Allopurinolo.
Febuxostat è non-inferiore alla terapia con Allopurinolo rispetto all'endpoint cardiovascolare primario e il suo uso a lungo termine non è associato a un aumento del rischio di morte o di eventi avversi gravi rispetto all'Allopurinolo. ( Xagena2020 )
Mackenzie IS et al, Lancet 2020; 396: 1745-1757
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